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CGHC2018]令狐恩强教授消化内镜隧道技术专家共识
发布时间:2019-10-09

  2018年中国消化医师年会(CGHC)于2018年7月20日至22日在中国武汉举行。解放军总医院消化科科室主任,中华医学会消化内镜分会候任主任委员,中国医疗器械消化内镜创新发展会理事长,中国医师协会内镜分会副会长令狐恩强教授在本次会议上作了题为《消化内镜隧道技术专家共识》的精彩报告,医脉通进行了整理,供大家学习。

  消化内镜隧道技术(Digetive Endoscopic Tunnel Technique,DETT)是利用内镜在消化道黏膜下建立一条位于黏膜肌层与固有肌层之间的通道,通过该通道进行粘膜层侧、固有肌层侧及穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术。

  DETT原理简单,将消化管道管壁由1层变成2层(黏膜层与固有肌层),利用黏膜肌层或固有肌层的完整性隔离消化管腔与人体的其他腔隙,避免气体和消化液的进入,在治疗的同时保证人体结构的完整。

  共识推荐意见1:为最大程度的降低感染的发生率,我们推荐术前30min至术后48 h静脉应用抗革兰氏阴性菌的抗生素,其他预防感染的措施包括:(证据级别I级,推荐强度B)

  (1)术前患者禁食48-72 h,手术当日胃镜下应用无菌水冲洗清理食管及胃腔,确保食管内清洁,减少细菌数量;

  (4)术中操作要谨慎,主动及时的处理血管,预防出血避免损伤食管壁外正常组织器官;

  (3)开口封闭方法:纵行封闭方法、定锚后纵行封闭方法(针对不同隧道开口方式选择)

  共识推荐意见2:ESTD、STER治疗时,术者可以根据病变部位选择最佳体位进行手术操作;POEM术中,推荐仰卧右肩抬高位进行手术操作(证据级别II级,推荐强度B)

  共识推荐意见3:通过对比三种开口的开口面积、隧道内气压、封闭开口难易程度等,我们推荐倒T型开口(证据级别III级,推荐强度B)

  共识推荐意见4:为了建立黏膜下隧道过程中方便、快捷,一般一条隧道宽度在2cm左右,因此小于食管1/2周的病变推荐单隧道ESTD,大于1/2周的病变推荐双隧道ESTD(证据级别II级,推荐强度A)

  ESTD术后食管狭窄是主要并发症;操作中注意减少肌层损伤、术后创面注射或口服激素及金属覆膜支架的放置等预防食管狭窄的方法同常规ESD。

  POEM(Peroral endoscopic myotomy,经口内镜肌切开术)是一种相对安全、有效的内镜下微创治疗贲门失弛缓症的方法。www.60081.net,适应症状包括:1)确诊为贲门失弛缓症(AC)、弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管等食管动力性疾病,且影响生活质量的患者;2)随着内镜操作水平的进步,既往被视为POEM的禁忌症的情况,如食管黏膜下层严重纤维化,Heller手术后等,如今也纳入POEM的适应症。

  内镜评估(明确诊断,评估病情),具体内容包括:1)内镜下食管形态:Ling分型2)食管黏膜炎症分级

  肌切开方式选择(不同中心不同医生选择差异较大):环形肌切开;全层肌切开;眼镜式肌切开;环形肌切开+球囊塑性;渐进式全层肌切开

  共识推荐意见5:患者POEM术前禁食48 h,禁水6 h,术前胃镜下生理盐水冲洗清理食管腔,采用右肩抬高仰卧位,气管插管麻醉,术中全程应用二氧化碳气;

  共识推荐意见6:LingI、IIa、IIb型AC采用标准隧道,LingIIc、III型推荐采用短隧道(证据级别II级,推荐强度B)

  共识推荐意见8:建议采用渐进式全层肌切开(证据级别IVa级,推荐强度B)

  共识推荐意见9:如出现黏膜侧破损,推荐应用金属夹或生物蛋白胶进行封闭(证据级别IVa级,推荐强度B)

  共识推荐意见10:初步研究证明,POEM的中远期疗效同外科手术相当有望成为临床一线治疗方案(证据级别I级,推荐强度A)

  STER(Submucosal tunnel endoscopic resection,黏膜下隧道法内镜切除术)适应症为最小径≤3.5cm的食管及贲门固有肌层肿瘤。禁忌症包括1)食管上段固有肌层肿瘤;2)没有建立隧道的余地或肿瘤与黏膜层黏连分离困难;3)患者由于严重心肺功能障碍不能进行内镜操作;4)凝血功能障碍;5)隧道部位有大面积瘢痕或存在吻合口;6)固有肌层肿瘤表面黏膜破溃或怀疑恶性

  共识推荐意见11:来源固有肌层的肿物术前应常规进行EUS、增强CT等影像学检查,评估病变大小、血供及其毗邻情况(证据级别I级,推荐强度A)

  共识推荐意见12:并不是所有的固有肌层来源肿物都适合STER切除,术者应严格把控适应症,我们建议短径小于3.5cm、经EUS、CT等评估与周边无粗大血管包绕的固有肌层来源良性病变适合STER切除(证据级别II级,推荐强度A)

  共识推荐意见13:贲门周围固有肌层肿物在黏膜下隧道内不易寻找,我们推荐术前美兰标记定位可缩短寻找病变的时间,提高手术效率(证据级别III级,推荐强度B)

  目前有经隧道进行的消化道壁外手术在实验体及人体的研究报道,但很多问题仍存在争议,例如如何控制腹腔感染等,目前在不列入共识意见范围。


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